Inilah Form Standard Untuk Surat Permohonan Izin Pengangkutan.
Silahkan baca form surat dibawah ini, yang mana merupakan permohonan untuk mendapatkan izin angkutan khusus pengangkutan Lb3.
Bandar Lampung, 22 Juli 2017
Nomor : 001/SP-BEM/VII/2017 Kepada Yth :
Lampiran : Ada Direktorat Jenderal Pengelolaan
Perihal : Rekomendasi Pengangkutan Sampah Limbah dan Bahan
Limbah B3 - Angkutan Darat Beracun Berbahaya
di
Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengangkutan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) - angkutan darat dengan data-data sebagai berikut :
I. Keterangan Tentang Permohonan | |||
1. | Nama Permohonan | : | Bondan Roy Pratama (diisi dengan nama Pemohon) |
2. | Jabatan | : | Direktur Utama |
3. | Alamat | : | Jalan Cengkeh Kualitas Tinggi XII, Gedong Meneng Anyar Rt. 02/ Rw. 018 Kelurahan Sukarame Selalu, Kec. Rajabasa, Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat pemohon) |
4. | Nomor Telp/Fax | : | 0803 0000 20721 |
5. | Alamat email | : | |
II. Keterangan Tentang Perusahaan | ||||
1. | Nama Perusahaan | : | PT. BUAT MAJU EKONOMI | |
2. | Alamat | : | Jalan Bumi Manti II, Kampung Baru 5 Rt.08/Rw.07 Kelurahan Kedaton Kec. Sukarame Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat perusahaan) | |
3. | Nomor Telp/Fax | : | 0724 (778899) | |
4. | Alamat pool / kegiatan Kendaraan | : | Jalan Jati Ukir Maya I Tebengan Baru 5 Rt.09/Rw.03 Kelurahan Mantap Bagus Kec. Sukadana Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat kegiatan pool perusahaan) | |
5. | Nomor Telpon Kontak Person Yang dihubungi | : | 0803 0000 20721 | |
6. | Jenis Usaha | ; | Jasa Pengumpulan, Pengangkutan, Pengelolahan dan Pemanfaatan Limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) Teknologi Informasi, Kontraktor, Industri,l Pertanian, Percetakan, dan Transportasi (diiisi dengan jenis jasa kegiatan perusahaan). | |
7. | No. Tanggal Akte Pendirian | : | No. 16 Tanggal 12 Desember 2012 | |
8. | Jumlah alat angkut yang diajukan | : | 2 Unit | |
9;. | Kode Manifes | : | APN11000009 | |
10. | Jenis izin LB3 yang telah dimiliki | : | Jenis Izin | Nomor Izin |
Izin Lingkungan Kegiatan penampungan Limbah B3 Sementara | Nomor : 230/02/KPPS-IL/LTD.7/2013 | |||
III. Persyaratan Administrasi | |||||||||||||||||||
Rekomendasi | |||||||||||||||||||
1. | Lembaran pernyataan keabsahan dokumen | : | (diisi dengan kata-kata “Semua lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan ditandatangani diatas Materai Rp. 6000”). | ||||||||||||||||
2. | Akte Pendirian Perusahaan/Akte Perubahan | : | No. 16 Tanggal 12 Desember 2012 Disahkan Oleh Notaris Lesmana Oktavianus SH,Mkn | ||||||||||||||||
3. | NPWP | : | 88.206.713.7-322.00 (Fotokopi NPWP Terlampir) | ||||||||||||||||
4. | Fotokopi buku Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup | : | PT Asuransi Jasindo, No Polis : 322.817.100.13.00002/005/006 tentang Asuransi Pengolahan Limbah B3 & Pencemaran Lingkungan Hidup, masa berlaku 08 Februari 2017 s/d 08 Februari 2018 | ||||||||||||||||
5. | Surat Bukti kepemilikan Alat angkut berupa STNK | : |
| ||||||||||||||||
6. | Surat Bukti kelayakan berupa KIR | : | |||||||||||||||||
7. | SOP tata cara muat sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang akan diangkut | : | Terlampir SOP Nomor : 01/PTCM/PT.BME | ||||||||||||||||
8. | SOP tata cara bongkar sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang akan diangkut | : | Terlampir SOP Nomor : 02/PTCB/PT.BME | ||||||||||||||||
9. | SOP penanganan dalam keadaan darurat sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang diangkut | : | Terlampir SOP Nomor : 03/PTTD/PT.BME | ||||||||||||||||
IV. Persyaratan Teknis Umum Pengangkutan Limbah B3 | |||
1. | Foto Alat Angkut Kendaraan (darat) | : | Terlampir foto angkutan/armada PT Manuppak Abadi bernomor polisi : (BE 8815 AS, BE 8138 AR) |
2. | Foto Alat Tanggap Darurat dan Foto Alat Perlindungan Diri (APD) | : | Terlampir foto APD (Alat Pelindung Diri) dan ATD (Alat Tanggap Darurat) berupa Sekop, Masker, Helmet, Sarung Tangan, Sepatu Safety, APAR, P3K |
3. | Foto Kemasan Limbah B3 | : | Terlampir Foto Berwarna Berupa Kemasan Limbah B3 dalam bentuk Jumbo Bag, Drum, dan Safety Box |
4. | Foto Penempatan (tata letak) kemasan limbah B3 di dalam kendaraan | : | Terlampir Foto Berwarna Berupa Limbah Cairan Mudah Menyala, Limbah Padatan Mudah Menyala, Limbah Beracun, Limbah Infeksius, Limbah Korosif. |
Persyaratan tambahan untuk permohonan perpanjangan dan/atau penambahan alat angkut dan/atau perubahan jenis limbah untuk rekomendasi pengangkutan Limbah B3 | |||
5. | Fotokopi kontrak kerja sama antara penanggung jawab kegiatan (transporter) dengan penghasil limbah B3 | Terlampir Fotokopi Kontrak : (1) Nomor 010/07/2017 antara PT. Buat Ekonomi Maju dengan PT. Sawit Banyak Mandiri (2) Nomor 17/PSGAS/II/2017 antara PT Buat Ekonomi Maju dengan PT. Paris Saint Gas. | |
6. | Fotokopi kontrak kerja sama antara penghasil limbah B3 dengan pengelola Limbah B3 | Terlampir Fotokopi Kontrak : (1) Perjanjian Nomor 25/JPT-LBB/VI/2017 antara PT Putih Yogyakarta dengan PT Burindo Utama (2) Addendum Perjanjian No. 24/JT-PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dengan PT Kita Abadi Jaya (3) Perjanjian No. 24/JT-PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dengan PT Kita Abadi Jaya (4) Perjanjian Nomor 26/JP-TLBB/VII/2015 antara PT Tangerang Utama dengan PT Baruto Abadi | |
7. | Laporan Pengangkutan Limbah B3 | : | Terlampir Laporan Pengangkutan Limbah B3 periode (Mei 2016 – Desember 2016) beserta dengan Lembar Manifest Berbarcode No. 0000008, No. 0000009, No. 0000123, No. 0000166, No. 0000177, No. 0000180 |
V. Persyaratan Teknis Khusus Pengangkutan Limbah B3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Keterangan tentang moda transportasi | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
